Fiche d'inscription

à envoyer à L'atelier-Mairie d'Epinay 8 rue de l'Eglise 91360 Epinay sur Orge

Nom............................................................................................................

Prénom.......................................................................................................

Adresse........................................................................................................

Code..............Ville.......................................................................................

Téléphones...................................................................................................

e-Mail.........................................................................................................

Je m'inscris en tant qu'adhérent.

Je désire participer aux activités suivantes (nom et n° du cours)

1:                                                                                2:

3:                                                                                4:

Faire un chèque séparé pour l'adhésion et choisir de payer en :

   1fois                  2 fois             ou 3 fois   (entourer l'option choisie)

L'inscription ne sera définitive et l'accès au cours autorisée qu'après réception des chèques à l'ordre de L'Atelier

Présiser au dos de chaque chèque le nom et le numéro de cours

Je reconnais avoir pris connaissance du réglement de l'association et m'engage à le respecter.

Date                                                                                        Signature