Fiche d'inscription

à envoyer à L'atelier-Mairie d'Epinay 8 rue de l'Eglise 91360 Epinay sur Orge

Nom............................................................................................................

Prénom.......................................................................................................

Adresse........................................................................................................

Code..............Ville.......................................................................................

Téléphones...................................................................................................

e-Mail.........................................................................................................

Je m'inscris en tant qu'adhérent.

Je désire participer aux activités suivantes (nom et n° du cours)

1:                                                                                2:

3:                                                                                4:

Faire un chèque séparé pour l'adhésion et choisir de payer en :

   1fois                  2 fois             ou 3 fois   (entourer l'option choisie)

L'inscription ne sera definitive et l'accés au cours autorisée qu'après réception des chèques à l'ordre de l'Atelier (4 chèques au plus)

Présiser au dos de chaque chèque le nom et le numéro de cours

Je reconnais avoir pris connaissance du réglement de l'association et m'engage à le respecter.

Date                                                                                        Signature